Estado español: acerca do Sistema de Saúde
Dado que a sanidade é un negocio moi importante que aínda pode xerar beneficios moitos máis amplos, e que hai múltiplas estratexias neoliberais para a súa lexitimación, as administracións públicas de carácter neoliberal, xunto ás presións e influencia do complexo biomédico-farmacéutico e as aseguradoras sanitarias, foron propoñendo e realizando moi diversas accións
Evolución e trazos históricos
Aínda que sempre é arriscado sinalar as fases dun determinado momento histórico, e pode haber distintas propostas cronolóxicas[1], desde o punto de vista da súa mercantilización paréceme que non me arredo demasiado da realidade se analizamos a evolución do Sistema de Saúde en catro grandes etapas. Un primeiro período de reordenación e reforma inicial do sistema que abrangue practicamente desde a aprobación da Constitución en 1978 até a Lei Xeral de Sanidade en 1986. Unha segunda etapa que inclúe unha serie de avances reformistas con fortes tendencias privatizadoras que abrangue a década que vai desde 1986 até 1996 cando o Partido Popular (PP) de Aznar gaña as eleccións. Un terceiro período que afonda no avance neoliberal mercantilizador que iría desde 1996 até 2012 coa aprobación dun regresivo Real Decreto que transforma a sanidade. E finalmente, a etapa que vai desde 2012 até finais de 2017, cun forte desenvolvemento mercantilizador pero tamén cunha salientábel reacción social e popular contra os recortes e o avance conservador.
Reordenación e reforma (1978-1986)
Polo que fai a esta primeira etapa, paga a pena lembrar que o franquismo nos deixou unha sanidade fragmentada e centralizada, con grandes desigualdades sociais e de saúde, unha atención sanitaria deficiente, sobre todo a hospitalaria, cun sistema de xestión ineficiente e antidemocrático, e un sistema de saúde pública enormemente limitado en canto ao control, a planificación, a vixilancia e avaliación epidemiolóxica, a saúde laboral e ambiental ou o control alimentario, por só citar algúns apartados importantes. Abonda con lembrar por exemplo o lamentábel episodio da fraude alimentario causado pola chamada síndrome do aceite tóxico ou enfermidade da colza a partir de maio de 1981. Ademais da desfeita de saúde pública que causou máis de 1.000 mortes e máis de 20.000 afectados[2], o episodio daría para realizar unha serie de televisión ou unha película de Almodóvar cun gran número de situacións tráxico-cómicas[3].
Durante esa primeira etapa que coincide cos gobernos posfranquistas de Adolfo Suárez entre 1977 e 1982, e a primeira lexislatura do PSOE tras a súa esmagadora vitoria a finais de outubro de 1982, créase o Ministerio de Sanidade ao que se asignan as competencias de Saúde Pública na forma dunha Dirección Xeral, desmóntase a estrutura do Instituto Nacional de Previsión (INP), que inclúe o Seguro Obrigatorio de Enfermidade (SOE) de 1944. En 1978, o INP desdobrouse en entidades xestoras, correspondendo ao INSALUD a xestión da asistencia sanitaria (o antigo SOE), que dependía do Ministerio de Sanidade, e comézanse a transferir competencias ás Comunidades Autónomas. Primeiro será Catalunya en 1981, e despois Andalucía en 1984, o País Vasco e a Comunidade Valenciá en 1988, Galiza e Navarra en 1991 e Canarias en 1994. As comunidades adquirirán cada vez maior peso económico e político, e unha parte moi importante do seu orzamento global será dedicado á sanidade. Porén, durante eses anos de inicio da transición política fíxose moi pouco para liquidar a crise sanitaria existente xa que persistiron os problemas de saúde existentes durante o franquismo: a forte inercia do sistema con múltiples deficiencias e ineficiencias nos servizos sanitarios, a ideoloxía biomédica hexemónica e a medicalización da saúde existentes, a crecente parasitación do sector público polo sector privado, e a existencia de desigualdades.
Para entendermos un pouco mellor o contexto que se vive nese momento histórico, centremos a atención en Catalunya, lugar onde existía un forte movemento social e sanitario, reivindicativo e crítico, que analizou e reclamou en diversos informes e libros un cambio radical do sistema sanitario. Nun estudo de 1977 sobre o Servizo Nacional de Saúde sinálase o seguinte:
“A transformación do actual caos sanitario nun Servizo Nacional da Saúde implica unha transformación radical. Supoñería unha organización sanitaria normalizada (tanto no sentido de incluír todos os aspectos sanitarios como no feito de facer desaparecer as duplicidades de servizos), cunha base territorial (rexionalización sanitaria), onde se poña o acento na prevención e na medicina de primeiro nivel (o hospital pasaría a ser unha parte reducida, pero altamente especializada e cualificada, dentro do conxunto sanitario), cun financiamento a través dos orzamentos públicos, unha vez feita a reforma fiscal e cunha xestión democrática e moi descentralizada”[4].
E para completar un pouco máis esa análise podemos tamén observar o diagnóstico que facía outro estudo[5] promovido por Jordi Gol, un “médico de persoas” moi singular[6], preocupado pola atención primaria e a medicina integral e humana:
- A falta dunha política sanitaria coherente cunha planificación, información e avaliación deficientes, así como a dependencia do centralismo e o autoritarismo do goberno estatal;
- A hexemonía da medicina curativa, o esquecemento da promoción da saúde, a medicina preventiva e a reinserción social;
- O esaxerado consumismo médico-farmacéutico fomentado polo complexo médico-hospitalario, a ideoloxía individualista e médica da enfermidade, e a falta de educación sanitaria;
- A desigualdade entre clases sociais era o factor xerador de máis desigualdades na saúde e como as mulleres estaban peor atendidas, sobre todo polas insuficiencias dunha asistencia primaria e medicina preventiva desprestixiadas e insuficientemente financiadas;
- O avance do sector privado en detrimento do sector público.
A grandes liñas, ese é o “diagnóstico” xeral cando en outubro de 1982 o PSOE gaña as eleccións de forma esmagadora con dez millóns de votos (48% do total) mentres que a moi conservadora Alianza Popular queda moi lonxe con soamente cinco millóns (26%). A vitoria do PSOE xerou unha enorme expectativa social baseada ademais nunha enorme lexitimidade política (unha maioría absoluta de 202 deputados cunha participación electoral do 80%). Nese momento intensifícase a necesidade de realizar unha reforma sanitaria e discútese profusamente sobre conceptos como “participación”, “promoción da saúde” ou o “dereito á saúde”, que están na cabeza da maior parte de quen quere mellorar a sanidade e a equidade en saúde. En troca, paga a pena salientar que cando progresivamente se impoña a hexemonía cultural neoliberal, o discurso irá cambiando e as palabras obxecto de debate pasarán a ser “xestión”, “eficiencia”, “copagamentos” e outros conceptos relacionados.
Para ilustrar o momento histórico que neses momentos vívese e dar unha idea das loitas políticas que teñen lugar, podemos fixarnos nun par de editoriais de El País que, dito sexa de paso, era un xornal bastante máis “progresista” do que é na actualidade cando se converteu en adaíl de boa parte das ideas neoliberais. Por exemplo, un editorial de 1984 sinalaba os conflitos, discusións e loitas ideolóxicas que nese momento tiñan lugar no debate da reforma da sanidade:
“Os conflitos entre os cargos políticos do ministerio, os rozamentos co Ministerio de Traballo e Seguridade Social (administrador dos fondos do Instituto Nacional da Saúde), as tensas relacións cos sindicatos e coa profesión médica (ante unha reforma mil veces anunciada e da que ninguén enxerga o seu comezo) e os contratos multimillonarios coa industria farmacéutica ocupan mentres tanto a atención dos cidadáns”[7].
Dous anos máis tarde, o 25 de abril de 1986, só dous meses antes das novas eleccións xerais de xuño, aprobouse a Lei Xeral de Sanidade (LGS 14/1986) que crearía o “Sistema Nacional de Saúde”. Aínda que en anos posteriores a LGS foi habitualmente avaliada de forma moi positiva os seus avances por case todo o mundo, nese momento a situación non se ve necesariamente dese xeito e, de feito, realízanse fortes críticas ás insuficiencias da Lei. Nunha editorial de El País dese ano lense cousas como estas:
“A Lei Xeral de Sanidade (…) significa a perda dunha oportunidade histórica para realizar unha profunda reforma sanitaria nun país no que aínda algúns hospitais públicos poden ser cualificados como fábricas de dor. Varias parecen ser as claves que latexan tras este fracaso: por unha banda, a falta de interese do propio Goberno en materia sanitaria, que fixo que esta non figure entre as prioridades políticas e, xa que logo, orzamentarias desta lexislatura; por outra, a falta de decisión do Ministerio de Sanidade e Consumo para se enfrontar cos poderes fácticos do corporativismo sanitario e, moi especialmente, coa Organización Médica Colexial, o que lle fixo realizar continuas concesións que desvirtuaron moitos dos aspectos positivos do proxecto inicial”[8].
Paga a pena lembrar que, ao igual como ocorreu noutros exemplos históricos similares, o Colexio de Médicos (a Organización Médica Colexial) dirixido polo Dr. Ramiro Rivera se opuxo frontalmente durante eses anos á Lei Xeral de Sanidade, e que a loita social e política para influír no resultado final da LGS que daría paso ao Sistema Nacional de Saúde foi realmente salientábel. Porén, cando anos máis tarde se avalía o ocorrido, algúns intentan promover a visión de que dereitos sociais tan importantes como a sanidade universal foron outorgados de forma sinxela, rápida ou mesmo cómoda. A realidade histórica adoita ser moi distinta. Un coñecido exemplo histórico foi o establecemento do National Health Service (NHS) en Inglaterra tras a Segunda guerra mundial, onde tamén se produciu unha oposición frontal por parte dos médicos[9].
A Lei Xeral de Sanidade articulouse baixo tres principios básicos: reorganizar a atención primaria, fomentar a participación comunitaria e realizar políticas intersectoriais. Entre os resultados positivos máis destacados da LGS podemos citar os seguintes puntos: a case universalización da cobertura sanitaria, a creación da especialidade de Medicina familiar e comunitaria, unha maior unificación administrativa da rede asistencial, e a mellora na calidade da atención. Porén, os problemas da sanidade continuaron, houbo resistencias de todo tipo, persistiron as insuficiencias e a visión tecnocrática e biomédica da sanidade sen que se cumprisen moitos dos obxectivos, valores, e principios presentes no espírito e as reivindicacións sociais por lograr un sistema máis humano, social e igualitario.
Avances reformistas e tendencias privatizadoras (1986-1996)
A Lei Xeral de Sanidade no Estado español foi a última das leis de sanidade reformistas asociadas ao Estado de benestar aprobadas en Europa, nun momento en que xa desde os anos 70 co golpe de Estado en Chile e os gobernos de Thatcher e Reagan emerxían no mundo o neoliberalismo[10] e a vaga de privatizacións dos sistemas sanitarios públicos. En efecto, sobre todo a partir dos anos 80, xunto a fenómenos como o aumento de investimento turístico ou inmobiliaria nas cidades, e a chamada “financeirización” da economía, o gran poder económico verá a saúde como un lugar crucial onde investir e facer negocios. Ese é un punto chave porque de feito case calquera cousa pode hoxe en día converterse nunha enfermidade ou nun problema de saúde. Así pois, neses anos o sector sanitario público situouse xa que logo baixo o punto de mira de gobernos conservadores, institucións internacionais e grandes empresas (farmacéuticas, seguros, tecnolóxicas e hospitalarias), aumentando progresivamente a presión para mercantilizar a sanidade. Un exemplo diso foron os informes do Banco Mundial, en que de forma algo disimulada se empezan a asomar trazos que aos poucos van converterse en características chave do neoliberalismo[11].
Un dos lugares do Estado español onde antes se produciu un desenvolvemento precoz nos procesos de mercantilización da sanidade foi en Catalunya. Desde hai moitas décadas en Catalunya existira unha concepción privada da sanidade onde as fundacións privadas, eclesiásticas e o mundo empresarial tiveron moito espazo. Xa nos anos 80 xunto ás transferencias en sanidade emerxeron os procesos privatizadores e mercantilizadores[12]. Eses procesos foron combinando varias estratexias. Por unha banda, a “síndrome do goteo” onde se trata de ir facendo unha pequena reforma por aquí e unha pequena reforma por alá, e aos poucos, como quen non quere a cousa, vanse xerando e ampliando cambios de moito calado. E doutra banda, ao mesmo tempo, vaise ir producindo tamén o que a xornalista canadense Naomi Klein chamou a “síndrome do shock”, é dicir, episodios abruptos de cambio onde a xente fica paralizada, sen respostas, e sen saber moi ben como reaccionar[13].
Un proceso similar ocorreu por exemplo en Catalunya en 1990 coa aprobación da Lei de Ordenación Sanitaria de Catalunya (LOSC). A LOSC puxo en marcha e lexitimou as chamadas teorías de mercado da "Nova Xestión Pública" (NXP) que propoñían a separación entre compra e provisión de servizos, fomentando a creación dun extenso sector público empresarial. Durante eses anos, Catalunya tiña unha situación diferente á do resto do Estado español: en 1986 a relación entre provisión privada/pública era de 70/30 en Catalunya, mentres que no resto do país era a inversa. A LOSC definiu un modelo sanitario mixto, que integraba nunha soa rede de utilización pública todos os recursos sanitarios, fosen ou non de titularidade pública, e que recolle unha tradición de entidades (mutuas, fundacións, consorcios, centros de igrexa) historicamente dedicadas á saúde. E tamén a LOSC que creou a Rede de Hospitais de Utilización Pública (XHUP), para favorecer este proceso de provisión privada con financiamento público[14].
No conxunto do Estado español, apenas uns anos despois da aprobación da LGS, en 1991 prodúcese o primeiro intento estruturado para avanzar na privatización e mercantilización da saúde a través do coñecido “Informe Abril” (Informe e Recomendacións da Comisión de Análise e Avaliación do Sistema Nacional de Saúde) xerado pola comisión da súa mesmo nome, que contou con 9 membros titulares e un total de 140 expertos, e que foi presidida por Abril Martorell, un dos homes de confianza de Adolfo Suárez na Unión de Centro Democrático. O núcleo do informe promoveu a posta en marcha de novas ideas sobre a xestión pública e os copagamentos, e avogábase por avanzar nos puntos seguintes:
- Mellorar a súa eficiencia mediante a separación de garantía do dereito (financiamento público) e provisión de servizos
- Introducir supostos de mercado na xestión dun servizo público
- Establecer un catálogo básico de prestacións.
- Instaurar conceptos como a “prestación adicional” e “complementaria” cofinanciados polo usuario.
- Xerar un mercado interno na provisión de servizos sanitarios estendendo a cultura do contrato-programa.
Aínda que nese momento as resolucións da Comisión non prosperaron, tratouse do primeiro intento formal de estender ideas de tipo mercantil na sanidade que progresivamente, coa axuda dos medios, a ideoloxía e a propaganda, se irían estendendo coma se dunha infección se tratase. Tras o fracaso inicial da Comisión, Abril Martorell deixounos algunhas perlas da súa ideoloxía neoliberal que cómpre lembrar. Nunha entrevista e ante a pregunta “por que é tan perversa a gratuidade?”,[15] Martorell dicía:
“Porque deforma as condutas e os comportamentos do home. Porque no fondo da natureza humana, aquilo que non custa non se valora o suficiente, porque se propende a esixir máis do gratuíto, porque cando uno non paga endexamais pode escoller e escoller forma parte da satisfacción subxectiva”.
E cando lle sinalaban: “Imaxine que unha persoa tivo un accidente de coche e ten por diante unha longa estadía no hospital”. Abril Martorell respondía: “Vaime perdoar, pero esa persoa ten o seu seguro de automóbil. O primeiro que ten que facer un hospital é curar, pero o segundo é cobrar”.
Así pois, convén recordar esas ideas e propostas para entender un pouco mellor o lugar de onde vimos, e os procesos e loitas que ocorreron. E é que a pesar do fracaso inicial da Comisión, a partir daquela as forzas interesadas na reforma da sanidade irían producindo un goteo permanente de accións na dirección apuntada polo Informe[16]. Por exemplo, en 1992 constitúese a empresa pública Hospital Costa del Sol en Andalucía, onde o sistema incorpora principios de xestión privada a centros que son de titularidade pública, con personalidade xurídica diferenciada. As empresas constitúense mediante leis autonómicas e teñen o control do Parlamento rexional. A constitución pola Xunta de Galiza da Fundación do Hospital de Verín en 1995, é o primeiro caso da posta en marcha dun modelo de xestión privado aproveitando a lei de fundacións de 1994. En 1996 ponse en funcionamento outro experimento privatizador, neste caso en atención primaria: son as entidades de base asociativa (EBA), especie de sociedade limitada/cooperativa de médicos que xestionan un centro de saúde), primeiro en Vic e logo en Catalunya durante os Gobernos de CiU.
Durante eses anos, os argumentos ideolóxicos neoliberais repetidos até a saciedade polos mass media foron permanentes: o sector público é “insostíbel” e “burocrático”, o sistema privado é “máis eficiente” que o público, a saúde pertence ao ámbito persoal, os usuarios son responsábeis de “abusar da sanidade”[17]. Recordemos que os medios de comunicación de masas, que mellor habería que chamar en demasiadas ocasións de “desinformación” e “adoutrinamento”, pertencen basicamente aos mesmos tecidos financeiros e económicos que están a favor das políticas neoliberais.
Ascenso neoliberal (1996-2012)
A partir de 1996 acelérase o ascenso neoliberal. O PSOE entrara progresivamente en decadencia desde había anos e, aínda que gañou as eleccións de 1993, fíxoo por pouco. Tres anos máis tarde, en marzo do 1996, o PP tamén gañará, aínda que tamén por pouca diferenza: 9,7 millóns o PP por 9,4 o PSOE. Tras a vitoria de Aznar, o goteo neoliberal na sanidade polo que fai á lexislación, a xestión e outros ámbitos relacionados irase acentuando. Vexamos de forma moi resumida uns poucos exemplos que o ilustran:
- O RD 10/1996 sobre habilitación de novas formas de xestión do Sistema Nacional de Saúde dá cobertura legal aos experimentos privatizadores.
- A Lei 15/97 permite a entrada de entidades privadas na xestión dos centros sanitarios públicos.
- A construción e xestión do hospital de La Ribera en Alzira (1999), abre o camiño á mercantilización da sanidade e o fomento a “modelos de negocio” privados.
- En Madrid, prodúcese a cesión do hospital de Valdemoro á empresa de capital sueco Capio (2005).
O caso do “experimento” sanitario privatizador de Alzira na Comunidade Valenciá baixo a presidencia de Eduardo Zaplana é un dos máis coñecidos[18]. Así, estableceuse un consorcio en que estaba o grupo Rivera para a xestión, Adeslas como aseguradora, Lubasa desde o punto de vista inmobiliario e Dragados no tema da construción. Todo o “paquete” foi montado para crear unha empresa privada que dese cobertura á atención sanitaria dunha área. O caso de Alzira fai referencia a un punto crucial: a cooptación do poder público polo poder privado. Como apuntou nun dos seus cadriños o debuxante El Roto: “Pero que afeccionados son a gobernar o público os que todo o queren privatizar!”.
Dado que a sanidade é un negocio moi importante que aínda pode xerar beneficios moitos máis amplos, e que hai múltiplas estratexias neoliberais para a súa lexitimación[19], as administracións públicas de carácter neoliberal, xunto ás presións e influencia do complexo biomédico-farmacéutico e as aseguradoras sanitarias, foron propoñendo e realizando moi diversas accións:
- Leis e reformas legais (un claro exemplo foron a lei 15/97 o RD 16/2012)
- Os desgravamentos fiscais (colectivos e individuais)
- A xestión privada e “novas formas de xestión” de servizos públicos
- O aumento de coaseguramentos privados
- A xeración de externalizacións e subcontratacións
- A creación de partenariados público privado (consorcios de empresas e servizos)
- E a realización de investimentos masivos na industria biomédica, farmacéutica, xenética, tecnolóxica, sistemas información para consumo.
Desenvolvemento mercantilizador e reacción social (2012-2017)
O último período histórico analizado ten que ver co progresivo desenvolvemento mercantilizador da sanidade e a conseguinte reacción social ante esas políticas. E é que tras o goteo constante de case dúas décadas chega a ducha de auga fría. O goberno do PSOE de Zapatero deixou o goberno en decembro de 2011, e o goberno do PP con Rajoy chegará ao poder con dez millóns de votos (44%) gañando practicamente en todo o territorio coas únicas excepcións do País Vasco e Catalunya, e a provincia de Sevilla. O PSOE con sete millóns de votos (38%) quedará a gran distancia.
O gran poder acumulado polo PP permitiulle poñer en marcha o Real Decreto-Lei (RDL 16/2012), unha auténtica contrarreforma sanitaria que comporta pasar dun sistema nacional de saúde a un sistema tripartito baseado nos seguros sanitarios para os ricos, a seguridade social para os traballadores e a beneficencia para o resto de persoas[20]. Que características chave comporta a aprobación dese RD? Os aspectos máis relevantes pódense, se cadra, resumir en catro puntos:
- Pasar dun sistema financiado con impostos directos a un baseado na cotización social, financiamento dun modelo de seguros co pagamento do afiliado (asegurado) ou o protexido (beneficiario) pola Seguridade Social e copagamentos.
- Renúnciase á atención sanitaria universal excluíndo os sectores máis débiles da sociedade española: inmigrantes sen papeis e discapacitados cunha discapacidade menor do 65%, entre outros colectivos.
- Négase a sanidade a inmigrantes ou persoas doentes socialmente excluídas, o “novo” sistema pode ocasionar problemas coa saturación de urxencias e a probábel aparición de epidemias.
- Créanse varios niveis de servizos, o que apunta a unha redución das prestacións básicas e a xeración dun sistema de beneficencia que pode “arrastrar” a clase media cara aos seguros privados.
En ocasións, o modelo promoveuse en forma moi descarada como ocorreu no caso catalán. Boi Ruiz, que foi Conseller de Salut da Generalitat de Catalunya durante a presidencia de Artur Mas entre 2010 e 2016, deixou para a posteridade algunhas perlas realmente impagábeis que son ben coñecidas en Catalunya, mais se cadra non tanto no resto do Estado español:
“Non hai un dereito á saúde, porque esta depende do código xenético que teña a persoa, dos seus antecedentes familiares e dos seus hábitos...”
“A saúde é un ben privado que depende dun mesmo, e non do Estado…”
“Recomendo facerse dunha mutua sanitaria. Unha mutua privada é unha solución para o sistema de saúde pública… é un dereito que a xente debe poder elixir e que hai que recoñecer fiscalmente”[21].
En efecto, esa visión neoliberal tivo éxito. Ás veces os datos falan por si mesmos. Entre 2010 e o 2013 os seguros médicos gañaron máis de cen mil aboados cun importante ingreso por primas de case un 11%. Desde 2008, o negocio de seguros médicos privados xerou 131.000 novos contratos aumentando os seus ingresos en 227 millóns de euros. Porén, a realidade é con frecuencia pouco visíbel e moitos deben ser os esforzos por desvelala.
Para entender algo mellor a opacidade de moitos procesos mercantilizadores quizais nos pode axudar utilizar unha imaxe. En 1976 realizouse a película “Todos os homes do presidente”, onde dous xornalistas do Washington Post, Bob Woodward e Carl Bernstein, destaparon o caso Watergate que levou á destitución do presidente Richard Nixon. Na película, o xornalista que representa Woodward (Robert Redford), está no soto dun aparcamento falando co seu confidente que é un axente do FBI (William Mark Felt, tamén coñecido como deep throat)[22], a quen está intentado sacar a información para desvelar os responsábeis do caso. Nun momento dado, ante a insistencia das preguntas do xornalista, o confidente chántalle “Follow the money, just follow the money” (Sigue o diñeiro, só sigue a pista do diñeiro). Para entender axeitadamente o conxunto de procesos mercantilizadores da sanidade deses anos, iso é o que deberiamos facer: seguir o diñeiro, seguir todas as pistas que levan a entender como, onde e de que xeito se gastan os cartos públicos, os nosos cartos, os cartos de toda a poboación. E xa que logo, entender dese xeito como se avanzou nese proceso de mercantilización, con que mecanismos, e que responsábeis hai detrás. Son procesos complexos e opacos, que case sempre chegamos a coñecer -polo menos en parte- grazas ao traballo de xornalistas de investigación valentes como Albano Dante e Marta Sibina de “caféambllet”, que axudaron a entender moitas das prácticas e accións corruptas da sanidade catalá, nun crebacabezas difícil de coñecer e integrar[23].
É claro que se un quere facer negocio co sistema privado que ten que facer? Ten que parasitar o sistema público, ten que facer que o sistema público pareza ineficiente, que non funciona, que hai longas listas de espera, que hai colas, que a calidade é baixa, e así un longo etcétera. O neoliberalismo aprendeu moito da importancia fundamental relacionada coa modificación das leis, e onde o papel dos xestores en postos chave é moi importante: colocar as persoas chave nos lugares chave, baixo un modelo ideolóxico de xestión empresarial. É dese modo como se logra abrir espazos de mercantilización que son os que permiten finalmente facer negocios e gañar diñeiro. E por suposto, todo iso ten tamén que ver co que se pode chamar a “promiscuidade” entre o poder económico e o poder político. É dicir, o papel das portas xiratorias entre políticos e grandes empresas, ou entre os grandes consorcios empresariais, tecnolóxicos e sanitarios a nivel global que moven os seus fíos para facer negocios. Seguro que lles soan nomes como o grupo Capio, Tecnon, Quiron, entre outros moitos, pero tamén xogan un papel crucial grupos menos coñecidos que conforman as grandes consultoras tan directamente relacionadas cos gobernos, as chamadas Big Four: Deloitte, KPMG, Ernest & Young, e quizais a máis coñecida de todas PwC, a empresa de onde provén por certo Luis de Guindos, ministro de economía español desde 2011.
Principais contradicións do sistema
Tras o sucinto resumo histórico exposto sobre a evolución e procesos mercantilizadores que tiveron lugar no Sistema de Saúde español, debería quedar claro con todo que non todo é branco ou negro, que hai moitos grises, e que hai situacións moi diversas con avances positivos e negativos que comentarei de forma moi esquemática en forma de contradicións. Por unha banda, presentarei aqueles apartados do sistema de saúde que foron mellorando grazas ao esforzo de persoas e colectivos moi diversos: partidos, profesionais, sindicatos, grupos sociais, etc. Doutro lado, mostrarei outros apartados que non melloraron ou que empeoraron (ou que presentan un elevado risco de facelo). Por un tema de espazo, limitareime apenas a enunciar as contradicións que me parecen máis relevantes, aínda que me estenderei un pouco máis no importante e con frecuencia esquecido asunto da medicalización da saúde e a xeración de dano (iatroxenia).
En primeiro lugar, a (case) universalidade e calidade dos servizos vs. os recortes e o subfinanciamento crónica do sistema. Paga a pena lembrar que nas últimas décadas se recortaron moitos millóns de euros e moitos miles de traballadores e nese sentido o sistema de saúde descapitalizouse. Por exemplo, un estudo mostrou como no ano 2015 o gasto sanitario per capita no Estado español foi de 2.374 € en comparación con 2.800 € da UE[24]. O gasto sanitario español respecto ao PIB foi de 9,2 por 9,9 da UE. En canto á porcentaxe do gasto sanitario público, este foi de 71% en España por 79% na UE. Sempre estamos por baixo. Máis aló de como gastemos o diñeiro, o que parece claro é que estamos nunha situación de infrafinanciamento ou de subfinanciamento crónico.
A segunda contradición é a procura de eficiencia e equidade da xestión de centros sanitarios versus os procesos de privatización e mercantilización que prexudican a eficiencia e equidade global do sistema.
A terceira, o desenvolvemento dun sistema de sanidade pública centrado no diagnóstico e tratamento versus un modelo de saúde pública que sexa integrado e integral, ou tanto como sexa posíbel, nos planos humano, biopsicosocial e clínico.
A cuarta, o elevado nivel da atención e calidade hospitalaria que creceu e mellorou substancialmente en moitos sentidos, algo que aparece profusamente nos medios de comunicación, versus o escaso gasto que se dedica á atención primaria, comunitaria, sociosanitaria e á saúde mental. É realmente vergoñento o baixo gasto que ten lugar neses apartados do sistema de saúde.
A quinta é o alto nivel de calidade e boa formación da maioría de profesionais sanitarios, que foron aumentando ao longo das décadas versus a súa crecente precarización laboral e migración (o chamado brain drain), onde moitos profesionais marchan a outros países porque non teñen espazo, porque non poden traballar, e porque están fartos de traballar en situacións de precariedade. Por exemplo, varios estudos en Barcelona mostraron a elevada precariedade dos profesionais médicos[25] e de enfermaría[26].
En sexto lugar, a mellora do coñecemento técnico e especializado dos profesionais da saúde vs. a común ausencia dunha mirada máis humanística e integral da saúde.
En sétimo lugar, o aumento do acceso a medicamentos e tecnoloxía sanitaria vs. un tipo de sanidade moi medicalizada frecuentemente xeradora de iatroxenia. Voume deter un pouco neste punto porque me parece un tema importante pero que non é comunmente destacado. E é que no Estado español, á vez que hai doentes que non teñen acceso (ou un acceso axeitado) aos medicamentos, un tema grave que hai que denunciar e cambiar, tamén ocorre o extremo oposto. Está claro que é bo e necesario falar de saúde e non só de enfermidade, pero hai que ir con coidado. E é que cada vez máis o obxectivo das grandes empresas farmacéuticas non son só os enfermos, senón todas as persoas. Practicamente calquera asunto é potencialmente un tema de “saúde”, algo que se relaciona co consumo e a expansión de numerosos produtos e tecnoloxías. Hai xa case un cuarto de século, un interesante editorial dunha revista médica preguntábase: “Que é unha persoa sa?” Ante o crecemento de intervencións médicas de todo tipo das últimas décadas, a súa resposta era que: “unha persoa sa é un paciente que aínda non foi diagnosticado”[27]. A tecnoloxía dixital no eido da saúde seguiu aumentando con rapidez, e todo fai prever que, para ben ou para mal, en moi poucos anos imos ter unha masiva revolución dixital no eido médico. Os aspectos positivos son indubidábeis, pero en relación cos malos usos da medicina hai estudos que mostran resultados moi preocupantes. Por exemplo, en Estados Unidos, un interesante artigo do 2000 estimaba que a iatroxenia, o dano á saúde producido pola mala ou excesiva medicación ou tecnoloxía, xeraba anualmente entre 230 e 284.000 mortes, e que iso representaba a terceira causa de morte do país[28]. Unha análise moito máis recente de 2016 estimou que a cifra de mortes por efectos adversos alcanzaba as 400.000 mortes anuais[29]. Sería moi interesante ter estudos polo miúdo do impacto desa iatroxenia no Estado español e outros países. Por todo iso, non é de estrañar que médicos como Juan Gervas entre outros moitos fagan referencia á chamada “prevención cuaternaria”[30]. Estamos xa que logo ante un tema de gran importancia: evitar o abuso nas intervencións médicas, controlar a chamada tecnofilia: a crenza de que a tecnoloxía pode arranxalo practicamente todo, que vai resolver todos os problemas do mundo: a pobreza, a fame, a enfermidade e mesmo a morte. Esa é a reivindicación dun progreso científico-técnico ilimitado, posthumano, como o proposto por autores relacionados coa Singularity University como Raymond Kurzweil, José Luis Cordero ou outros eufóricos vendedores mesiánicos de tecnodistopías[31].
Oitavo, o elevado interese e valoración teórica -subliño o de teórica- da promoción da saúde, a prevención e a saúde pública versus a ausencia de investimentos e políticas en saúde pública, na saúde laboral, a saúde ambiental e saúde mental, entre outros. E é que non custa nada poñer nos documentos, informes ou mesmo leis que a promoción da saúde é moi importante, que a participación ou a saúde pública son cruciais. Si, está moi ben falar da importancia da prevención, a saúde pública, a saúde laboral, a saúde ambiental, a saúde mental… pero ao mirar para os orzamentos podemos observar a escasa prioridade que todo iso recibe na actualidade.
Noveno, a visibilización e referencia xenérica aos determinantes sociais da saúde e a equidade en documentos e presentacións públicas versus a falta de acción política sobre estes factores, así como a ausencia de avaliacións das políticas. Na última década cada vez fálase máis e máis dos Determinantes Sociais da Saúde e a equidade, unha tendencia verdadeiramente moi positiva. Agora ben, que se fai na práctica en relación aos Determinantes Sociais? Nada ou moi pouco. Ademais, máis aló da distancia existente entre teoría e práctica, entre o dicir e o facer, hoxe existe unha batalla sobre o significado e sentido da expresión “Determinantes Sociais da Saúde”[32].
En décimo lugar, a ampliación e mellora dos sistemas de información clínicos e sanitarios versus a posibilidade de venda mercantil de datos cidadáns (big data). Tamén aquí estamos ante un tema de gran interese, que merece moita atención. Non hai dúbida de que o uso de información é de gran importancia para os investigadores, pero cómpre non ser inxenuos, o uso dunha enorme cantidade de datos pode ser tamén potencialmente moi daniño en termos de control social e en mans de grandes empresas que teñen como obxectivo básico baixo o capitalismo fomentar o consumo e os beneficios, con todo o impacto iatroxénico que iso pode comportar.
Undécimo, o notábel crecemento de investimentos e actividades de investigación biomédica versus a falta de investimentos en investigación dos “Determinantes sociais da saúde e a equidade”, a "Saúde en todas as políticas" e a avaliación das políticas sociosanitarias. Tamén nestes casos, existe basicamente unha proclama retórica. Queda moi ben falar da importancia da investigación en “saúde en todas as políticas”, pero que se fai? Nada ou moi pouco. Novamente estamos ante unha etiqueta que case nunca se traduce en políticas reais.
E finalmente, a última contradición, é a frecuente mención de que hai que crear unha sanidade transparente e democrática versus a opacidade, clasismo, sexismo e a pouca participación popular realmente existentes.
Algúns desafíos
Ante esa evolución histórica e as contradicións existentes, cara a onde deberiamos camiñar? A que retos fundamentais deberiamos facer fronte para lograr o mellor Sistema de Saúde posíbel para toda a cidadanía? Aínda a risco de simplificar en demasía, paréceme que os desafíos máis importantes que temos por diante son cinco. Limitareime a mencionalos sen entrar en formular un programa técnico e político que merecería un desenvolvemento moito maior, tal e como comentamos noutros lugares[33]:
- Financiar mellor, desprivatizar e desmercantilizar o sistema de saúde
- Priorizar a atención primaria e comunitaria, así como a saúde pública e as accións sobre os determinantes sociais da saúde
- Desprecarizar, desmedicalizar, reeducar (os profesionais e a poboación) sobre a saúde, a medicina e a saúde pública
- Desenvolver novos sistemas de información, vixilancia e avaliación da “saúde en todas as políticas” e con máis investigación social e comunitaria
- Estender a democracia, a participación popular e a soberanía popular no eido da saúde
Cada unha dos conceptos propostos representa un gran desafío. Son palabras que comportan retos enormes que requiren moita reflexión, facer propostas, promover actividades e por suposto dispoñer da capacidade política para poder propor e realizar políticas á vez ambiciosas, integrais e xustas.
Entre as moitas palabras que poderiamos seleccionar quedo coa palabra “democracia” porque é unha desas palabras fetiche que todo o mundo usa e que serve para lexitimar practicamente calquera cousa[34]. E é que o asunto das palabras é un tema realmente fundamental. Ás veces, poucas veces, desde os lugares de poder se fala claro. Non ocorre con frecuencia, pero ás veces os poderosos séntense tan impunes que dan en falar con clareza. Por exemplo, sobre a palabra “democracia”, un ex columnista do Consello Editorial de The Wall Street Journal sinalaba nunha entrevista: “Coido que o capitalismo é moito máis importante que a democracia. Nin sequera son un gran crente na democracia… Eu estou a favor de que a xente poida votar e cousas así, pero hai moitos países que teñen o dereito ao voto que seguen sendo pobres. A democracia non sempre leva a unha boa economía, ou sequera a un bo sistema político. Co capitalismo, es libre de facer o que queiras, de facer calquera cousa que queiras coa túa persoa”[35].
E ao pensar nas complexas interrelacións existentes entre o capitalismo, a saúde e a democracia[36], penso que paga a pena lembrar as palabras do vello Rudolf Virchow, un dos máis coñecidos pais da saúde pública, quen enunciou aquela coñecida frase que reza “a medicina é unha ciencia social e a política non é máis que medicina a gran escala”. Pero Virchow sinalou tamén unha frase seguramente moito menos coñecida que tamén me gusta recordar e coa que quero acabar: “A mellora da medicina alargará a vida humana, mais a mellora nas condicións sociais permitirá conseguir ese logro máis rapidamente e con maior éxito... A receita pódese resumir deste xeito: democracia plena e sen restricións[37]”.
____________________________________________________________________________
Texto revisado e adaptado da intervención “Las políticas de salud y las desigualdades: evolución histórica, contradicciones y retos: ¿qué lecciones podemos aprender?” na Xornada de Saúde de Podemos “¿Qué sistema de salud para qué futuro? Pensando las políticas sanitarias de los próximos 20 años” o 2 de decembro de 2017 no Círculo de Bellas Artes de Madrid. O vídeo completo con todas as intervencións de Joan Benach, Carme Borrell, Juan Antonio Gil, Ildefonso Hernández, Mónica García, Lucía Artazcoz, Javier Padilla e José J O’Shanahan pode verse en: https://www.youtube.com/watch?v=_wEKr8zS7KM)
____________________________________________________________________________
Referencias:
[1] Esteban Rodríguez Ocaña, Ferrán Martínez Navarro. Salud pública en España. De la Edad Media al siglo XXI. Serie Nueva Salud Pública, Escuela Andaluza de Salud Pública. 2012. Accesíbel en:http://www.ugr.es/~erodrig/EASP_NuevaSaludPublica_1-Historia.pdf
[2] Gelpí E, de la Paz MP, Terracini B, et al. The Spanish toxic oil syndrome 20 years after its onset: a multidisciplinary review of scientific knowledge. Environ Health Perspect. 2002;110(5):457-64; Posada de la Paz M, Philen RM, Borda AI. Toxic oil syndrome: the perspective after 20 years. Epidemiol Rev. 2001;23(2):231-47. Ver también: Daniel Muela. Colza, historia de un envenenamiento. El País 19-05-16. Accesíbel en:http://aniversario.elpais.com/colza/
[3] Como o caso das monxas e novicias da rúa Fuencarral de Madrid que utilizaban para as súas ensaladas un aceite “superior” respecto das residentes non relixiosas, as carmelitas descalzas de Peñaranda de Bracamonte en Salamanca que puideron ser intoxicadas sen queixarse, ou o convento de Benedictinas de Casarrubios do Monte en Toledo, onde as máis afectadas foron as máis "golosas", é dicir, as que habitualmente tomaban máis aceite (aliños, sobras, etcétera). Ver: José Yoldi. “La ensalada de las monjas”. El País, 13-03-87. Accesíbel en:https://elpais.com/diario/1987/03/13/espana/542588407_850215.html
[4] Acarín N. et al. El Servei Nacional de Salut: Una alternativa democràtica a la sanitat, Barcelona, 1977.
[5] Gol i Gurina J, de Miguel JM, Reventós J, Segura A, Soler Sabarís F. La Sanitat als Països Catalans. Barcelona: Edicions 62, 1978.
[6] Borrell-Carrió F. Médico de personas. Jordi Gol i Gurina, 1924-1985, in memoriam. Aten Primaria 2005;35(7):339-41.
[7] El País. “Salud pública, secreto de Estado”, 15-06-84. Accesíbel en:https://elpais.com/diario/1984/06/15/opinion/456098412_850215.html
[8] El País. “Un fracaso del Gobierno”, 31-03-1986. Accesíbel en:https://elpais.com/diario/1986/03/31/opinion/512604005_850215.html
[9] O NHS foi fundado o 5 de xullo de 1948 baixo o liderado do Ministro de Saúde laborista Aneurin Bevan. O NHS logrou o dereito á sanidade universal para toda a poboación pero o seu resultado foi froito das loitas e negociacións entre clases sociais. Por exemplo, os médicos xeralistas, o interese dos cales era, na mellor tradición pequenoburguesa, manter a súa autonomía conseguiron evitar ser funcionarios e ser contratistas independentes. Os especialistas aínda gañaron máis co sistema que lles permitiu malia ser asalariados, exercer en hospitais universitarios con autonomía aínda e estando financiados polo NHS. Finalmente, Ver: Doyal L. The Political Economy of Health. London: Pluto Press, 1981.
[10] A finais dos 60 e principios dos 70 prodúcense dous fenómenos cruciais: unha crise de acumulación capitalista coa caída de beneficios e un aumento das loitas sociais. Ver por exemplo: David Harvey. “Neoliberalismo: una guerra iniciada por los ricos. Entrevista a David Harvey”. Sin Permiso. 12/02/06. http://www.sinpermiso.info/textos/index.php?id=365; D. Harvey. Breve historia del neoliberalismo. Madrid: Akal, 2007; Fernando Escalante, Historia mínima del neoliberalismo, México: El Colegio de México, 2015.
[11] Un exemplo diso son os informes do Banco Mundial (BM). En 1987, o informe “Financiamento dos servizos sanitarios: un programa de reformas” recomendou: trasladar o gasto dos sistemas sanitarios públicos aos usuarios, introducir seguros privados, potenciar a utilización dos servizos privados con cargo a fondos públicos, descentralizar e fragmentar os sistemas de saúde pública. En 1993, no “Informe sobre o Desenvolvemento no Mundo”, o BM propuxo a introdución de empresas privadas nos sistemas sanitarios públicos recomendando a introdución do mercado nos sistemas sanitarios, promoviendo a competencia entre provedores públicos e privados, e os recortes de recursos e externalización de servizos, potenciando intervencións de alta efectividade e baixo custo.
[12] Serna i Ros R. “Catalunya en proceso de desprivatización”. A: Gómez Liebana JA (coord). Se vende sanidad pública. Madrid: Catarata, 2017:93-134.
[13] Naomi Klein. La doctrina del shock. Barcelona, Paidós, 2007.
[14] Ana Martínez, Montse Vergara, Joan Benach, Gemma Tarafa. Cómo comercian con tu salud. Privatización y mercantilización de la sanidad en Catalunya. Barcelona: Icaria, 2014.
[15] Ana Macpherson. Entrevista a Abril Martorell: “Me dolió que desoyeran el informe”. La Vanguardia. 04-11-91. Accesíbel en: http://hemeroteca.lavanguardia.com/edition.html?edition=Revista&x=8&y=16&bd=04&bm=11&by=1991
[16] Hixinio Beiras Cal, Marciano Sánchez Bayle. La sanidad no se vende. Manual para la defensa de la Sanidad Pública. Madrid: FOCA, 2015.
[17] Benach J, Muntaner C, Tarafa G, Valverde C. La sanidad está en venta. Barcelona: Icaria, 2012.
[18] Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. “El hospital de Alzira una experimento neoliberal fracasado que se resiste a desaparecer.” FADSP 27-11-17. Accesíbel en:http://www.fadsp.org/index.php/sample-sites/manifiestos/1569-el-hospital-de-alzira-un-experimento-neoliberal-fracasado-que-se-resiste-a-desaparecer
[19] Os medios máis utilizados para lexitimar a mercantilización sanitaria son catro: 1) a extensión dunha ideoloxía biomédica, hospitalaria e medicalizadora; 2) a necesidade de utilizar unha xestión empresarial que sexa eficiente e non permita que o público abuse da sanidade; 3) a racionalización do gasto, xa que non hai recursos para todo e para todos; e 4) a necesidade de utilizar técnicas que melloran a sanidade mediante os copagamentos, as deducións, a externalización de servizos, e o uso dunha xestión máis tecnocrática, científica e racional.
[20] Ver: Marciano Sánchez Bayle (coord.). La contrarreforma sanitaria. Madrid: la Catarata, 2013; y también Joan Benach. “Avanzar al pasado: la sanidad como mercancía”. El País, 15-08-12. Accesíbel en: https://elpais.com/elpais/2012/07/06/opinion/1341595001_910539.html;
[21] Ver: Entrevista en El País, 26-10-11; Mouzo Quintáns J. El País 05-12-14; e Declaración ao programa “Agora” TV3, 11-01-2011.
[22] Ver por exemplo: https://es.wikipedia.org/wiki/W._Mark_Felt
[23] E é que para entender o que ocorre requírese moita información e investigación. Por exemplo, nun estudo cualitativo realizado en Barcelona identificou unha serie de mecanismos chave para entender como se fan as cousas e o papel que xogan os grupos de presión, o poder político, os cambios legislativos, e o papel crucial dos xestores entre outros actores.
[24] Unha idea máis afinada da situación pode obterse cando se compara a situación do Estado español coa UE-15.
[25] A inestabilidade laboral en médicos menores de 45 anos é máis do 50%, o 25% dos especialistas non atopan traballo en acabar a súa formación e a temporalidade alcanza o 87%. Ver: Gabinet d’Estudis Col.legials. La precarietat laboral del col.lectiu mèdic. Barcelona: Col.legi de Metges de Barcelona (CoMB), 2016. Accesíbel en:https://www.comb.cat/Upload/Documents/6903.PDF
[26] Unha elevada porcentaxe de profesionais está en situación de precariedade laboral (27%) (un 33,7% traballa sen horario fixo, e ao 83% baixáronlle o salario), e un 35,6% está en risco de padecer problemas de saúde mental. Ver: L’informe de Baranda L, i Grup de treball Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona - Fundació Galatea. Estudi sobre la salut, estils de vida i condicions de treball de les infermeres i infermers de Catalunya. 2017. Accesíbel en:http://www.fgalatea.org/Upload/Documents/5/2/521.pdf
[27] Meador CK. “What is a well person? A well person is a patient who has not been completely worked up”. The last well person. NEJM 1994;330:440-441.
[28] Starfield B. Is US Health Really the Best in the World? JAMA. 2000;284(4):483-485.
[29] Makary MA, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i2139.
[30] En saúde pública habería catro tipos de prevención: “primaria” ou evitar as causas ou factores de risco das enfermidades, “secundaria” ou diagnóstico precoz de enfermidades, “terciaria” ou rehabilitación de doentes e discapacitados, e “cuaternaria” para evitar o dano ou iatroxenia.
[31] Raymond Kurzweil. La singularidad está cerca. Lola Books, 2012.
[32] Un exemplo persoal pode ilustralo. Nun congreso internacional sobre enfermidades crónicas faise referencia continúa aos “Determinantes Sociais da Saúde”. Un pensa: Que marabilla!, o tema é xa un feito relevante! Porén, cando un mira as cousas máis polo miúdo, un pregúntase: Onde están os determinantes sociais da saúde? E é que aínda que esa expresión se usa con gran frecuencia, en realidade séguese utilizando case sempre unha visión biomédica baseada nos “estilos de vida” e os “factores de risco”. Así pois, a expresión “Determinantes Sociais da Saúde” está de moda, pero hai unha forte loita para definir o significado desa expresión, así como unha falta de acción política sobre estes factores.
[33] Ver por ejemplo los textos: Benach J, Muntaner C, Tarafa G, Valverde C. La sanidad está en venta. Barcelona: Icaria, 2012; Benach J, Pericàs JM, Llop Gironés A, Martínez A. “Les polítiques de salut a Catalunya: evolució, contradiccions i reptes”. En: Ricard Gomà, Joan Subirats (coords). Canvi d’època i de polítiques públiques a Catalunya (en prensa).
[34] Como dicía o escritor uruguayo Eduardo Galeano, as palabras poden servir para calquera cousa. Dise “globalización” cando se quere dicir “neoliberalismo”. Dise “Tratado de Libre Comercio” cando non ten nada de libre. Dise “políticas de austeridade” cando son política austericidas. Galeano por exemplo dicía: “Dise países en desenvolvemento cando habería que dicir ‘países arrasados polo desenvolvemento alleo’.
[35] Citado no documental de Michael Moore. Capitalismo: una historia de amor, 2009. Accesíbel en: https://www.youtube.com/watch?v=reTexHFmc9c
[36] Benach, Pericàs JM, Martínez-Herrera E. “La salud bajo el capitalismo. Contradicciones sistémicas que permean la ecohumanidad y dañan nuestra mentecuerpo”. Papeles de relaciones ecosociales y cambio global. 2017;137:29-56.
[37] Jacob W. “El legado medicosocial de Rudolf Virchow. La medicina como ciencia del hombre”. En: Lesky E. Lesky E, ed. Medicina Social. Estudios y testimonios históricos. Vol. 1. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1984.
____________________________________________________________________________
[Artigo tirado do sitio web SinPermiso.info, do 29 de xaneiro de 2018]
